“高血壓，每天都在堅(jiān)持吃藥，為什么還會(huì)查出急性腎衰竭呢？”

王大叔今年55歲了，體型肥胖，嗜好煙酒，體型肥胖，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，晚上睡覺(jué)還老愛(ài)打呼嚕，所以早在8年前已經(jīng)確診為“高血壓病”。但王大叔依從性還可以，一般都是醫(yī)生怎么說(shuō)，他就怎么做。他的血壓一直都控制得還算平穩(wěn)。

由于以前患過(guò)膜性腎病，經(jīng)系統(tǒng)治療后得到了臨床緩解。激素和免疫抑制劑也都停了，肌酐多次復(fù)查都維持在280umol/l左右，非常的穩(wěn)定，所以在降壓藥的選擇上，醫(yī)生給出的方案是每天服用一片苯磺酸氨氯地平片。

這樣吃的頭也不暈，人也沒(méi)有什么不舒服，每隔半年還去專家那隨訪一次，也沒(méi)出現(xiàn)腎功能的進(jìn)展。好巧不巧的是，由于疫情原因，他們小區(qū)有一例新冠肺炎陽(yáng)性病例，所以整個(gè)小區(qū)都封控了起來(lái)。剛開(kāi)始還沒(méi)覺(jué)得啥，后面發(fā)現(xiàn)配的高血壓藥吃完了也不方便配。

貪圖方便，他就拿起他老父親的“降壓藥（纈沙坦片）”吃起來(lái)，心想反正都是進(jìn)口的降壓藥，現(xiàn)在藥也不好配，臨時(shí)吃段時(shí)間，應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題。哪知道一周后王大叔因?yàn)槟蛏?、全身水腫被120送往醫(yī)院搶救，一查肌酐900多，診斷為慢性腎功能不全急性加重，腎內(nèi)科醫(yī)師告訴他就是“擅自更換高血壓惹的禍”。他更郁悶了。高血壓，每天都在堅(jiān)持吃藥，為什么還會(huì)查出急性腎衰竭？

相信有些讀者朋友看到這會(huì)感覺(jué)到疑惑，不就是更換一個(gè)高血壓藥臨時(shí)吃幾天嘛，怎么還會(huì)加劇腎功能進(jìn)展呢？今天我就來(lái)和大家好好聊聊相關(guān)知識(shí)。

在老百姓的觀念中想法很簡(jiǎn)單，都是降壓藥，搞這么復(fù)雜干嘛呢，管您哪個(gè)，能把血壓降下來(lái)就是好藥？其實(shí)不然，目前臨床上常用的五種一線降壓藥物都各自有各自的適應(yīng)癥和禁忌癥，醫(yī)生在給您開(kāi)具降壓藥時(shí)肯定也是酌情考慮后才決定的。

就以王大叔為例，他既往患有膜性腎病，遺留有慢性腎功能不全，但病情得到了控制，肌酐不算高，只要沒(méi)有想過(guò)的誘發(fā)因素，肌酐可能接下來(lái)幾年都不會(huì)升高或者稍有上下波動(dòng)，這都是沒(méi)關(guān)系的。正是考慮到他慢性腎功能不全，所以醫(yī)生在給他開(kāi)具的降壓藥為鈣通道拮抗劑，即臨床上常用的某某地平片。

事實(shí)也證明，他這些年來(lái)服用這一藥物的血壓得到了較好的控制。但此次他私自將苯磺酸氨氯地平片更換為纈沙坦片，這個(gè)錯(cuò)誤是致命的，但卻“被忽視了”，認(rèn)為沒(méi)關(guān)系。因?yàn)樵谂R床上纈沙坦片以及其它同類型的如厄貝沙坦、氯沙坦、培哚普利、卡托普利、依那普利等都?xì)w屬于“RAS抑制劑”，這類藥有一個(gè)禁忌癥就是“肌酐大于265umol/l以上是不建議用的”。

原因則是我們的動(dòng)脈血經(jīng)入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小球進(jìn)行濾過(guò)，在經(jīng)出球小動(dòng)脈流出腎小球。血液在腎小球?yàn)V過(guò)時(shí)，需要有一定的壓力，才能將原尿?yàn)V過(guò)出去。而纈沙坦類藥有擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈的作用，但是，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈比擴(kuò)張入球小動(dòng)脈更強(qiáng)，這樣的話就造成了腎小球內(nèi)壓力降低，結(jié)果腎小球的慮過(guò)作用就降低，即腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致肌酐急劇升高腎功能惡化。

另外，腎功能不全病人血鉀偏高，而纈沙坦類的藥有保鉀作用，應(yīng)用后會(huì)使血清鉀進(jìn)一步升高，嚴(yán)重的高鉀血癥易引起心臟電生理紊亂，發(fā)生室顫和心臟停搏。所以有慢性腎功能不全的病人，當(dāng)血肌酐大于265umol/L時(shí)，不能用纈沙坦類的藥物。但近些年來(lái)也有一些這方面的試驗(yàn)性研究。

比如針對(duì)大量蛋白尿的病人，做到早期勤查腎功能血鉀等，還能發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用以及降低尿蛋白的功效。但這一切都是建立在定期復(fù)查腎功能、在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療的。像目前的教科書(shū)，還是不推薦肌酐大于265umol/l的病人使用該類降壓藥物。所以，對(duì)于那些合并有慢性腎功能不全，肌酐升高的患者來(lái)講，保守點(diǎn)，還是不建議用這類藥物。

①高血壓患者一般都經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的藥物治療和頻繁的就診，大多數(shù)人已經(jīng)認(rèn)為對(duì)高血壓疾病很熟悉，因此經(jīng)常會(huì)自己指導(dǎo)用藥，有時(shí)也會(huì)聽(tīng)從其他人的建議擅自用藥，這樣用藥十分危險(xiǎn)。因?yàn)楦哐獕杭膊∫泊嬖谥艽蟮牟煌?，在用藥上必須根?jù)病情的不同采取有針對(duì)性的用藥。

文中的王大叔就是一個(gè)典型的例子。所以患者要嚴(yán)格按照臨床醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，尤其是合并其他疾病的患者，要結(jié)合自身的身體狀況選擇合適的利尿劑。還有就是高齡的高血壓患者，往往收縮壓較高，應(yīng)選擇合適的鈣離子拮抗劑。

②希望大家明白，高血壓臨床用藥只是為了起到控制血壓的目的，并不能通過(guò)降壓藥的使用而徹底根治高血壓。一旦患有高血壓就要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并且要求按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥，尤其是針對(duì)一些病情特殊的高血壓患者有的需要聯(lián)合用藥，更要堅(jiān)持按照醫(yī)囑用藥，不能擅自停藥，更不能擅自停用其中的一種藥。